Приложение № 11
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. № 834н
Наименование медицинской организации		Код формы по ОКУД		
		Код учреждения по ОКПО		
			
		Медицинская документация	
Адрес		Форма № 070/у	
		Утверждена приказом Минздрава России	
		от 15 декабря 2014 г. № 834н	

Справка №		
для получения путевки на санаторно-курортное лечение *
“		”		20		года	
Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает права на санаторно-курортное лечение
1. Фамилия, имя, отчество  

2. Пол	1. Мужской		2. Женский		3. Дата рождения			.			.					
4. Место регистрации  

5. Идентификационный номер в системе ОМС													

6. Субъект Российской Федерации		7. Ближайший субъект Российской Федерации				
(код субъекта Российской Федерации)	(код ближайшего субъекта Российской Федерации к месту проживания)	
8. Климат в месте проживания			9. Климатические факторы в месте проживания				
		
10. Код льготы				11. Сопровождение **			
12. Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг	
Номер		Серия		Дата выдачи			.			.	2	0				
	
13. СНИЛС																						
	
14. № медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях
/№ медицинской карты стационарного больного  

15. Диагноз заболевания, для лечения которого направляется в санаторно-курортную организацию
	код по МКБ-10		
16. Связано ли с заболеваниями или последствиями травм спинного и головного мозга: 1 – да, 2 – нет
17. Заболевание, являющееся причиной инвалидности  

	код по МКБ-10		
18. Сопутствующие заболевания		код по МКБ-10		
	код по МКБ-10		

Противопоказания для санаторно-курортного лечения отсутствуют	
19. Рекомендуемое лечение
1. В условиях пребывания в санаторно-курортной организации		2. Амбулаторно		

20. Предпочтительное место лечения				
		(указать один или несколько курортов, на которых предпочтительно лечение)		

21. Рекомендуемые сезоны лечения: Зима		Весна		Лето		Осень		
22. Лечащий врач (врач-специалист)  

23. Заведующий отделением (председатель врачебной комиссии)  

М.П.
оборотная сторона ф. № 070/у
Код	Перечень климатов в месте проживания	Код	Перечень климатических факторов в месте проживания	
1	Влажный субтропический	1	Горный	
2	Континентальный умеренных широт	2	Климат полупустынь	
3	Морской	3	Климат пустынь	
4	Муссонный умеренных широт	4	Лесной	
5	Переходный морской - континентальный	5	Лесостепной	
6	Резко континентальный умеренный	6	Морской	
7	Средиземноморский	7	Предгорный	
8	Субарктический	8	Приморский	
9	Сухой субтропический	9	Степной	
Код субъектов Российской Федерации
Код	Субъект
Российской Федерации	Код	Субъект
Российской Федерации	Код	Субъект
Российской Федерации	
01	Республика Адыгея	30	Астраханская область	59	Пермский край	
02	Республика Башкортостан	31	Белгородская область	60	Псковская область	
03	Республика Бурятия	32	Брянская область	61	Ростовская область	
04	Республика Алтай	33	Владимирская область	62	Рязанская область	
05	Республика Дагестан	34	Волгоградская область	63	Самарская область	
06	Республика Ингушетия	35	Вологодская область	64	Саратовская область	
07	Кабардино-Балкарская республика	36	Воронежская область	65	Сахалинская область	
08	Республика Калмыкия	37	Ивановская область	66	Свердловская область	
09	Карачаево-Черкесская республика	38	Иркутская область	67	Смоленская область	
10	Республика Карелия	39	Калининградская область	68	Тамбовская область	
11	Республика Коми	40	Калужская область	69	Тверская область	
12	Республика Марий Эл	41	Камчатский край	70	Томская область	
13	Республика Мордовия	42	Кемеровская область	71	Тульская область	
14	Республика Саха (Якутия)	43	Кировская область	72	Тюменская область	
15	Республика Северная Осетия - Алания	44	Костромская область	73	Ульяновская область	
16	Республика Татарстан	45	Курганская область	74	Челябинская область	
17	Республика Тыва	46	Курская область	75	Забайкальский край	
18	Удмуртская республика	47	Ленинградская область	76	Ярославская область	
19	Республика Хакасия	48	Липецкая область	77	г. Москва	
20	Чеченская республика	49	Магаданская область	78	г. Санкт-Петербург	
21	Чувашская республика	50	Московская область	79	Еврейская автономная область	
22	Алтайский край	51	Мурманская область	80	Ненецкий авт. округ	
23	Краснодарский край	52	Нижегородская область	81	Республика Крым	
24	Красноярский край	53	Новгородская область	82	г. Севастополь	
25	Приморский край	54	Новосибирская область	83	Ханты-Мансийский авт. округ	
26	Ставропольский край	55	Омская область	84	Чукотский авт. округ	
27	Хабаровский край	56	Оренбургская область	85	Ямало-Ненецкий авт. округ	
28	Амурская область	57	Орловская область			
29	Архангельская область	58	Пензенская область			

Код	Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг *	Код	Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг *	
01	Инвалиды войны		действующих фронтов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале ВОВ в портах других государств	
02	Участники Великой Отечественной войны (далее – ВОВ)			
03	Ветераны боевых действий			
04	Военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее 6 месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период			
		07	Члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников ВОВ и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в ВОВ лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной ПВО, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда	
05	Лица, награжденные знаком “Жителю блокадного Ленинграда”			
06	Лица, работавшие в период ВОВ на объектах противовоздушной обороны (далее – ПВО), местной ПВО, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон	08	Инвалиды	
		09	Дети-инвалиды	

ПОРЯДОК
ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 070/У "СПРАВКА ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ
ПУТЕВКИ НА САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ"

1. Учетная форма N 070/у "Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение" (далее - Справка) выдается медицинскими организациями (иными организациями), оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных условиях (далее - медицинская организация).
2. Справка заполняется медицинским работником со средним медицинским образованием и заверяется подписью лечащего врача или врача-специалиста (для лица, имеющего право на получение набора социальных услуг, справка заверяется подписью заведующего отделением или председателя врачебной комиссии) и печатью медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации.
3. При заполнении Справки:
3.1. Пункты 1 - 4 Справки заполняются на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента(ки).
Примечание:
Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт <1>.
--------------------------------
<1> Указ Президента Российской Федерации от 13.03.1997 N 232 "Об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 11, ст. 1301).

Документом, удостоверяющим личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река - море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания, является удостоверение личности моряка <1>.
--------------------------------
<1> Постановление Правительства Российской Федерации от 18.08.2008 N 628 "О Положении об удостоверении личности моряка, Положении о мореходной книжке, образце и описании бланка мореходной книжки" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 34, ст. 3937; 2009, N 23, ст. 2821; 2013, N 12, ст. 1347).

Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации <1>.
-------------------------------
<1> Постановление Правительства Российской Федерации от 12.02.2003 N 91 "Об удостоверении личности военнослужащего Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 7, ст. 654; 2006, N 49, ст. 5220).

Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.
Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца <1>.
--------------------------------
<1> Федеральный закон от 19.02.1993 N 4528-1 "О беженцах" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст. 2956; 1998, N 30, ст. 3613; 2000, N 33, ст. 3348; N 46, ст. 4537; 2003, N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2006, N 31, ст. 3420; 2007, N 1, ст. 29; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 1, ст. 29; 2012, N 10, ст. 1166, N 47, ст. 6397, N 53, ст. 7647; 2013, N 27, ст. 3477).

Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:
документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
разрешение на временное проживание;
вид на жительство;
иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства <1>.
--------------------------------
<1> Статья 10 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032).

3.2. В пункте 5 указывается идентификационный номер страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования.
3.3. Пункты 6 - 13, выделенные серым цветом, заполняются только на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг. Справочники для заполнения этих пунктов находятся на оборотной стороне Справки. Пункт 7 заполняется только в случае проживания пациента на территории, находящейся вблизи границы другого субъекта Российской Федерации, с указанием кода этого субъекта Российской Федерации.
3.4. Пункты 15, 17, 18 заполняются в соответствии с медицинской картой пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (учетная форма N 025/у, предусмотренная приложением N 1 к приказу Минздрава России от 15.12.2014 N 834н) с обязательным кодированием диагнозов по МКБ-10.